Nom: _________________________________________________________

Adresse:__________________________________________________

_________________________________________________________

___________________________Code postal:_____________________

(_________________(Travail:________________

(Parents:_______________

Courrier électronique:_______________ Télécopieur:_______________

AUTORISATION J'autorise la Société de la Compagnie franche de la Marine à inscrire mes nom, numéros de téléphone et de télécopieur, ainsi que mon adresse électronique dans un bottin destiné aux membres.

Signature:

Membre actif (encore à la CFM) $ 15 q

Année recrue: Fonction actuelle:

Membre vétéran (n'est plus à la CFM) $ 15 q

Membre ami (première inscription) $ 20 q

Nom de la personne qui vous a recommandé ou intéressé à la SCFM: ________________________

Membre ami (renouvellement) $ 15 q

Membre corporatif (première inscription) $ 125 q

Nom de la personne qui vous a recommandé ou intéressé à la SCFM: ____________________________________________________

Membre corporatif (renouvellement) $ 100 q

Membre honorifique / gratuit q

DON À LA SOCIÉTÉ DE LA COMPAGNIE FRANCHE DE LA MARINE : $

Perçu Chèque q

Comptant q

$ __________par (initiales) :_______

Carte émise q

Certificat  q

Registre q

Année recrue:________________ Nombre d'années de service____________

Plus haut grade obtenu:________________________________________ Année:_____________

Compétences: officier q fusilier q canonnier q tambour q fifre q

Disponibilité pour les activités du Carignan-Salière oui q non q

Occupation/compagnie : ____________________________________________________________

SONDAGE

OUI NON

Participez-vous parfois à des activités SCFM ?

q q

Pouvez-vous faire des téléphones aux membres lors de l'organisation d'activités ?

q q

Quel type d'activité vous intéresse particulièrement ?

Parades en CFM ..........................

q q

Parades en Carignan-Salière ..........................

q q

Visite au Musée ..........................

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Curling ..........................

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Bar-B-Q ..........................

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Brunch ..........................

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Souper Brasserie ..........................

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Journée Retrouvailles ..........................

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